ASKEB INTRANATAL PATOLOGI KALA II LAMA


ASUHAN   KEBIDANAN  INTRANATAL  PATOLOGI
 PADA NY�D� DENGAN SECTIO CAESAREA
DI RUMAH SAKIT UMUM  DAERAH BARRU  
TANGGAL  13  JANUARI   2011

No register             :  007169
Tgl masuk RS        :  13  Januari  2011  jam 13.15  wita
Tgl pengkajian       :  13  Januari  2011  jam 13.15  wita
Tgl SC                   :  13  Januari  2011  jam 13.45  wita

LANGKAH.1 IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.   Identitas Istri / Suami
Nama                          :  Ny �D� / Tn �R
Umur                           :  23 thn / 26 thn
Nikah / Lamanya       :  1� / � 10 tahun
Suku                           :  Bugis / bugis
Agama                       :  Islam / Islam
Pendidikan                :  SMA / SMA
Pekerjaan                  :  IRT / Petani
Alamat                        :  SIKAPA

B.   Tinjauan kartu ANC
1.    GII  PI  Ao
2.    Hpht tanggal 08 april 2010
3.    Htp tanggal 15 januari 2011
4.    Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di PUSKESMAS.
5.    Tidak ada riwayat kembar dalam keluarga.
6.    Ibu sudan mendapatkansuntikan TT 2 kali.

C.   Riwayat Kesehatan Lalu
1.    Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan kelamin.
2.    Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan, rokok serta alcohol.
3.    Tidak ada riwayat transfuse darah, opname, dan operasi.

D.   Riwayat Reproduksi
1.    Menarche        : 14 tahun
2.    Siklus haid      : 28 � 30 hari
3.    Lamanya         :  6- 7 hari
4.    D ismenorhoe   : (-)

E.   Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
NO
Tahun
UK
Jenis
Persalinan
tempat Persalinan
penolong
JK
BBL
PBL
1
2010
Aterm
spontan

BPS
Bidan
?
2900
Gram
48cm
2
2011
Kehamilan sekarang







F.    Riwayat Persalinan Sekarang
1.    Ibu masuk RS dengan diagnosa GII PI AO ,infartu kala II
2.    Ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang.
3.    Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitas Ibu.
4.    Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir.

G.   Data Psikologis, Spiritual, Ekonomi, dan Sosial
1.    Ibu, dan keluarga sangat senang dan menerima kehamilannya.
2.    Masalah dalam keluarga dipecahkan secara bersama.
3.    Kehamilan sekarang telah direncanakan dengan suami.
4.    Ibu berharap persalinannya berlangsung normal.
5.    Kebutuhan sehari-hari terpenuhi oleh kepala keluarga.
6.    Ibu berdo�a demi keselamatan dirinya serta janinnya.

H.   Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1.    Pola Nutrisi
Kebiasaan : Pola makan  : Nasi, Lauk pauk, sayur, buah dan susu
Frekuensi makan : 3� sehari
Minum : 7-8 gelas/ hari
S elama inpartu Ibu makan 3-5 sendok dan minum � 5-6 gelas air
2.    Pola Eliminasi
a)   BAK               : Frekuensi 5-6 �/ hari
     Warna             : kuning
     Bau                 : Amoniak
Selama inpartu, Ibu BAK beberapa kali
b)   BAB               : Frekuensi 1�/ hari
      Warna          : kuning
      Konsistensi  : lembek
Selama inpartu, Ibu BAB sebanyak 1� dan konsistensi agak keras.
c)    Istirahat Tidur
      Kebiasaan     : Tidur siang � 2 jam
                                Tidur malam � 8 jam
Selama inpartu, tidur Ibu terganggu karena adanya nyeri perut tembus ke belakang.

3.    Personal hygiene
Kebiasaan          :  Mandi 2� sehari
Sikat gigi 2x sehari, dengan menggunakan pasta    gigi
                 Keramas 3� seminggu,  dengan menggunakan shampo
                   Selama inpartu, Ibu mandi 1 kali, sikat gigi 1 kali.
I.      Pemeriksaan Fisik Umum
1.    Keadaan Ibu baik, Ibu dapat diajak berkomunikasi.
2.    Keadaan emosi Ibu stabil.
3.    TTV  :

TD : 100/90 mmHg
 N  : 58�/i
 P   :  24�/i
 S  :36,5oC

4.    TB : 157 cm        BB : 55 kg
5.    Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
d)    Kepala dan rambut
1)     Rambut hitam, bersih, dan tidak rontok.
2)     Kepala tidak berketombe dan tidak teraba benjolan.
e)    Wajah :
1)     Tidak ada odema, tidak ada cloasma gravidarum.
2)     Ekspresi wajah kadang meringis.
f)     Mata
1)      Simetris kiri dan kanan
2)      Kongjungtiva merah muda.
3)      Scelera putih
g)    Hidung
1)    Bersih dan tidak ada polip
h)    Telinga
1)    Simetris kiri dan kanan
2)    Telingah bersih dan tidak ada serumen
i)     Mulut dan gigi
1)    Bersih, bibir merah dan tidak pecah-pecah.
2)    Gigi utuh dan tidak ada caries, lidah bersih 
j)      Leher
1)    Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.
k)    Payudara
1)    Simetris kiri dan kanan.
2)    Putting susu terbentuk.
3)    Tampak hiperpigmentasi areola mammae
4)    Tidak teraba massa/ benjolan
5)    Tampak colostrums pada saat putting dipencet
l)       Abdomen
1)    Tampak linea nigra dan striae albicans
2)    Tonus otot  perut kendor
3)    Tidak terdapat luka bekas operasi
4)    Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
5)    Pemeriksaan Leopold :
a)    Leopold I    : TFU : 32 cm (2 jrbpx)
b)    Leopold II   : PU-KI
c)    Leopold III  : KEPALA
d)    Leopold IV  : BDP ( Divergen )
6)    Lingkar perut = 99cm
7)    TBJ : 32 cm x 99 cm = 3168 gram
8)    DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah teratur dengan frekuwensi 142�/i. 
m)  Genetalia
1)    Tidak terdapat odema dan varices pada vulva dan anus.
2)    Tidak ada hemoroid.
3)    Tampak pelepasan lender dan darah

n)    Pemeriksaan Dalam tanggal 13 januari 2011 jam 13.15 wita
1)    Vulva dan vagina             : terkesan normal
2)    Portio                               : melesap
3)    Pembukaan                     : serviks 10 cm
4)    Ketuban                           : (+)
5)    Presentase                      : kepala
6)    Penurunan                       : kepala hodge I- II
7)    Molase                             : ( - )
8)    Penumbungan                 : tidak ada
9)    Kesan panggul                : normal
10) Pelepasan lendir dan darah
o)    Ekstremitas Bawah
1)    Odema ( - ), varices ( - ), reflex patella ( + ) kiri dan kanan.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnose : G II PI  Ao, gestasi 40 minggu 0 hari,  keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala II lama.

1.    G II PI  Ao
Ds        : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua  dan tidak pernah     keguguran
Do       : Tampak linea nigra dan striae albicans
               Analisa dan Interpretasi data :     
Dengan ibu mengatakan bahwa ini kehamilan yang ketiga dan adanya streae albicans pada abdomen ibu, hal ini menandakan adanya peregangan sebelumnya. ( Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan )

2.    Gestasi 40 minggu 0 hari
Ds        : HPHT tanggal 08 april 2010
Umur kehamilan 9 bulan
Do       : tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
TFU  34 cm ( 2jrbpx)
Tgl pengkajian 13 januari 2011

Analisa dan Interpretasi data :
            Dari HPHT tanggal 08- 04 -2010 sampai tanggal pengkajian 13- 01- 2011, maka masa gestasinya 40 minggu 0 hari, menurut perhitungan neagle. Sedangkan menurut leopold di tentukan dari TFU dari batas atas fundus uteri samapai dengan sympisi diperoleh 34cm sama dengan umur kehamilan 40- 42 minggu.( ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo).

3.    Keadaan Ibu dan janin baik
Ds        : -   Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat.
Do        : Tanda � tanda vital dalam batas normal
 TTV :    TD : 100/90 mmHg
                                        N :  58�/i
                                        P :  24�/i
                                        S : 36,5oC
                    DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 128�/menit teratur
Analisa dan Interpretasi data :
         Tanda-tanda vital Ibu dalam batas normal, hal ini menandakan ibu dalam keadaan baik. DJJ terdengar jelas dan teratur  dengan frekuensi 128x/ menit, yang menandakan kondisi janin baik.

4.    Infartu kala II lama
Ds        : -  ibu masuk tanggal 13- 01- 2011 jam 09.15 wita
  His tidak adekuat.
Do        :  -  hasil VT jam 08.00 wita �10 cm, penurunan kepala H I- II.
   - Hasil VT jam 13.45 wita �10 cm,penurunan kepala H I-II.

Analisa dan Interpretasi data :
Dari hasil pemeriksaan dalam pada jam 08.00 wita sampai pada jam 13.45 wita di dapatkan hasil yang sama yaitu � 10 cm dan penurunan kepala H I- II. Hal ini menandakan tidak ada kemajuan persalinan sehingga terjadi infartu kala II lama.

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
            Potensial terjadinya infeksi bekas luka operasi
Ds       = Ibu mengatakan siap dioperasi
Do       = Ibu masuk di ruang OKA pada jam 13.45 wita
Analisa dan interpretasi data
Persalinan dengan SC dapat menimbulkan bahaya infeksi luka bekas operasi yang dapat merupakan tempat masuknya kuman patogen.

LANGKAH IV. RENCANA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pelaksanaan operasi pasien dan dokter anak tentang penanganan bayi baru lahir. Kolaborasi dengan tim ahli anastesi tentang anastesi dan persiapan preoperasi serta kolaborasi dengan bagian OKA untuk persiapan OP.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN (INTERVENSI)
a.    Tujuan
1)    Operasi berjalan dengan baik
2)    Ibu dapat beradaptasi dan mempersiapkan diri terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan.
b.    Kriteria
1)    Persiapan PRE operasi berjalan dengan baik.
2)    TTV dalam batas normal
TD  = 100/70 � 130/ 90 mmHg
 N   = 60 � 100x/ menit
 S   = 36 �c � 37, 5  �C
 P   = 16 � 28x/ menit
3)    DJJ dalam batas normal 120- 160x/ menit
4)    Ibu tenang dan dapat menerima keadaannya
  
RENCANA TINDAKAN
Tanggal 13 januari 2011, jam 13.45 wita
1.     Pantau tanda-tanda vital ibu serta DJJ tiap 30 menit
Rasional :
            TTV merupakan indikator dalam memantau keadaan ibu sedangkan DJJ merupakan indikator untuk memantau keadaan janin.
2.     Lakukan persiapan PRE-OP
a)     Jelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan
Rasionalnya : agar ibu mengetahui tentang apa yang akan dilakukan serta mau bekerja sama dengan petugas kesehatan untuk kelancaran operasi.
b)     Siapkan alat cukur dan kateter yang diperlukan
Rasionalnya : persaiapan alat sebelum melakukan tindakan dapat mempermudah petugas kesehatan dalam melakukan tindakan.
c)      Lakukan cukur bulu pubis dan kateterisasi
Rasionalnya : pencukuran bulu pubis berhubungan dengan personal hygiene juga mencegah infeksi, pemakaian kateter untuk mengosongkan kandung kemih ibu serta memberikan kenyamanan sebelum dan setelah operasi sehingga tidak repot jika ingin BAK .
d)     Pasang infus RL
Rasionalnya : untuk membantu petugas OKA dalam pemberian anastesi dan antibiotik melalui bolus/ I V
e)     Berikan dukungan emosional dan jelaskan tentang operasi yang akan dilakukan
Rasionalnya ; dapat mengurangi ketegangan ibu yang dapat memudahkan proses operasi serta membantu ibu mempertahankan emosi baik sebelum maupun sesudah operasi.
f)       Antar ibu keruangan operasi
Rasionalnya ; agar ibu merasakan kenyamanan dan merasa diperhatikan oleh petugas RS
g)     Ganti pakaian ibu dengan baju OKA  yang disiapkan OKA
Rasionalnya : pakaian OKA yang telah dipersiapkan petugas untuk mencegah masuknya kuman patogen ke ruang OKA.
h)      Persiapan obat- obatan.
Rasional ; persiapan obat- obatan sebelum melakukan tindakan dapat mempermudah petugas dalam melakukan tindakan.






Langkah  VI. IMPLEMENTASI
Tanggal  13 januari 2011 jam  13. 45 wita
1.    Memantau tanda-tanda serta DJJ 

TD : 120/80 mmHg
             N   :  82�/i
                          P   :  24�/i
                          S   : 36,5oC

            DJJ : 152�.i
2.    Melakukan persiapan PRE OP
i)     Menjelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan.
j)      Menyiapkan alat cukur dan kateter.
k)    Melakukan cukur bulu pubis dan memasang kateter.
l)      Memasang infus RL.
m)  Memberikan dukungan emosional pada ibu dan menjelaskan tentang tindakan operasi yang akan dilakukan oleh tim dokter di OKA.
n)    Mengantar ibu keruang OKA.
o)    Mengganti pakaian ibu dengan baju OKA yang telah dipersiapkan bagian OKA.
p)    Mempersiapkan obat- obatan berupa:
1)     Oxtosin
2)     Ringer laktat (RL)
3)     Ketorolac
4)     Asam mefenamat
5)     Metronidasol
6)     Ranitidin





Langkah  VII. EVALUASI
Tanggal 13 januari 2011 jam 14.00  wita
1.    Tanda � tanda vital dalam batas normal, DJJ dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N   : 82x/ menit
S   : 36,5�C
P   : 24x/ menit
DJJ = 128x/ menit
2.    Ibu mengerti mengerti dan memahami tentang tindakan yang akan dilakukan serta mau bersikaf kooperatif dan bekerja sama dengan petugas kesehatan dalam melaksanakan persiapan PRE OP.
3.    Ibu masuk ruang OKA dan diterima oleh petugas OKA.

















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
( SOAP )

No. register                :  007169
Tanggal MRS             :  13 Januari 2011 jam 13.15 wita
Tanggal pengkajian   :  13  januari 2011 jam 13.15 Wita
Tanggal SC                :  13  januari 2011 jam 13.45 Wita

Identitas istri / suami
Nama                          :  Ny �D� / Tn �R
Umur                           :  23 thn / 26 thn
Nikah / Lamanya       :  1� / � 10 tahun
Suku                           :  Bugis / bugis
Agama                       :  Islam / Islam
Pendidikan                :  SMA / SMA
Pekerjaan                  :  IRT / Petani
Alamat                        :  SIKAPA

KALA II
Kala II berlangsung di ruangan operasi Rumah Sakit Umum  BARRU oleh dokter A.Fatimah Arsyad SPOG dan dr. Lukman (anastesi) beserta perawat OKA.

DATA SUBJEKTIF ( S )
_
DATA OBJEKTIF (O)
_
ASSESMENT (A)
Kala II persalinan dengan bedah Sectio sesarea (SC)
PLANNING (P)
Dengan irisan pada dinding uterus dari SBR maka lahirlah seorang bayi dengan jenis kelamin  ?, BBL= 3100 gram, PBL = 48 cm, A/S = 8/10

KALA III
Kala III berlangsung diruang operasi Rumah Sakit Umum Daerah  BARRU
DATA SUBJEKTIF (S)
_
DATA OBJEKTIF (O)
_
ASSESMENT (A)
Kala III pesalinan dengan bedah sectio sesarea (SC).
PLANNING (P)
Tanggal 13 januari 2011 jam 15.45 wita
Plasenta lahir lengkap dengan tali pusat, panjang � 50 cm, perdarahan � 250cc karena pelepasan plasenta.,
KALA IV
Kala IV berlangsung diruangan OKA.
DATA SUBJEKTIF (S)
_
DATA OBJEKTIF (O)
_
ASSESMENT (A)
Kala IV persalinan dengan bedah sectio sesarea (SC).
PLANNING (P)
Tanggal 13 januari 2011 jam 17.00 wita
1.    Penjahitan luka uterus dan kulit abdomen yang dilakukan diruangan operasi oleh Dr.A.Fatimah Arsyad SPOG dan tim ruangan OKA  dengan hasil perdarahan � 50cc dan luka sayatan kembali tertutup gaas steril.
2.    TFU 1 jrbpst
3.    Intruksi doktertentang pemberian obat
a)    Antibiotik  = amoxillin
b)    Analgetik = asam mefenamat
c)    Pemberian SF (Fe)
4.    Kateter masih terpasang
5.    Masih terpasang infus RL 28 tetes/ menit

BAYI BARU LAHIR
DATA SUBJEKTIF (S)
_
DATA OBJEKTIF (O)
1.    bayi lahir dengan tindakan SC
2.    Jenis kelamin perempuan (?)
3.    Tali pusat masih basah
4.    BBL = 3100 gram, PBL = 48 cm
ASSESMENT (A)
Bayi lahir dengan resiko SC
PLANNING (P)
Tanggal 13 januari 2011 jam 17.30 wita
1.    Mengganti pakaian bayi dengan pakaian bersih dan kering
2.    Membebaskan jalan nafas, Mengatur posisi dan mengusap lendir dari mulut dan hidung menggunakan delee
3.    Merawat tali pusat, tali pusat terbungkus gaas steril
4.    Untuk sementara bayi dirawat di inkubator.

Sign up here with your email address to receive updates from this blog in your inbox.